Screening I e II trimestre e Markers Ecografici

Screening I e II trimestre e Markers Ecografici- Translucenza Nucale (NT)


Lo screening ecografico delle anomalie fetali, sia esse legate ad alterazioni cromosomiche o ad anomalie congenite non originate da alterazioni cromosomiche, si avvale di alcuni indicatori (markers)  diversi in rapporto all'epoca gestazionale. 

Nel I trimestre i markers che possono essere utilizzati sono:
  1. Translucenza Nucale (NT)
  2. Osso Nasale
  3. Tricuspide
  4. Dotto Venoso
Tra questi la NT è quella correntemente utilizzata nei test di screening del I trimestre che si basano sull'utilizzo, oltre che della NT, anche di altri parametri, non ecografici, rappresentati da:
  1. età materna
  2. epoca gestazionale
  3. free-beta-hCG
  4. PAPP.A
Questi test combinati, secondo vari studi prospettici, hanno una detection rate per le principali anomalie cromosomiche che oscilla tra il 74% e il 93% con un tasso di falsi positivi del 5%.
 
Nel II trimestre i markers possono essere distinti in due categorie : 
  1. indicatori biometrici: IUGR, plica nucale, variazioni biometriche di omero e femore, alterazioni del rapporto DBP/Omero e DBP/Femore.
  2. indicatori morfologici: Osso Nasale ed ARSA insieme alla plica nucale sono allo stato considerati i principali markers nello Screening della Sindrome di Down nel corso del II-III trimestre di gravidanza; altri markers sono cisti dei plessi corioidei, intestino iperecogeno, foci iperecogeni intracardiaci (golf ball), arteria ombelicale unica, pielectasie moderate, ventricolomegalie moderate, alterazioni quantitative di liquido amniotico (oligoamnios, poliamnios).
Translucenza Nucale - NT

La translucenza nucale è un marker rilevabile tra le 11 settimane + 0 gg. e 13 settimane + 6 gg. di gestazione, più precisamente in un range del CRL compreso tra 45 mm. e 84 mm. Essa appare ecograficamente come un'area anecogena interposta tra cute della nuca e i tessuti che rivestono il tratto cervicale della colonna vertebrale fetale. La Fetal Medicine Foundation (FMF) di Londra ha dettato i criteri da adottare per una corretta misurazione della NT:
  • CRL compreso tra 45 e 84 mm.
  • nell'immagine ecografica devono essere presenti solo testa e torace fetale che devono occupare il 75% dello schermo
  • l'ingrandimento deve essere tale che ogni movimento dei calipers determina una variazione di misura di 0,1 mm.
  • sezione sagittale mediana del feto  
  • il collo del feto deve essere in posizione neutra (ne flesso che sottostimerebbe la misura, ne iperesteso che sovrastimerebbe la misura)
  • posizionamento dei calipers  "on to on": i cursori devono essere posizionati sui bordi interni delle linee che delimitano lo spazio della translucenza nucale senza che le linee orizzontali dei cursori protudano in questo spazio
  • corretta individuazione della membrana amniotica per non confonderla con la cute fetale
  • la misurazione deve essere eseguita in corrispondenza del punto di massimo spessore dello spazio definito dalla NT
  • corretta visualizzazione dell'osso nasale: nell'immagine del naso devono essere presenti tre linee distinte; la linea superiore che rappresenta la cute e quella inferiore, che risulta più spessa e più ecogenica della sovrastante, rappresenta l'osso nasale; la terza linea, distalmente, rappresenta la punta del naso.

                                                     


                                                     
                                       

Partendo dalla constatazione che nei feti sani lo spessore della NT tende ad aumentare con l'incremento del CRL anche i valori soglia della NT cambiano col variare dei valori del CRL: a 11 settimane con un CRL di 45 mm. i valori possono variare da 1,2 mm. (50° percentile) a 2,1 mm. (95° percentile), mentre a 13 sett. + 6 gg. con un CRL di 84 mm., i valori possono variare da 1,9 mm. (50° percentile) a 2,7 mm. (95° percentile); il 99° percentile non varia col CRL ed è circa 3,5 mm. Si intende per translucenza nucale aumentata uno spessore di NT al disopra del 95° percentile. Con un software dedicato che prende in considerazione NT, CRL, età materna e un cut-off attualmente di 1/100 (Fetal Medicine Foundation) è possibile calcolare il rischio di anomalie cromosomiche con una sensibilità di circa l'80% ed una percentuale di falsi positivi di circa il 5%.

Si può utilizzare anche un test combinato (NT + Bi-test) col quale la sensibilità sale al 90% con un 5% di falsi positivi; questo test utilizza oltre che la NT e l'età materna anche il dosaggio plasmatico di free-beta-hCG e PAPP-A (ricordiamo come nella sindrome di Down la free-beta-hCG aumenta mentre la PAPP-A diminuisce). 

Nei feti in cui vi è una NT aumentata e cariotipo normale viene riportata una maggiore frequenza di cardiopatie congenite, displasie scheletriche, sindromi genetiche, ernia diaframmatica (questo argomento è affrontato più dettagliatamente nell'articolo sulla Translucenza Nucale, su questo sito nella sezione Ostetricia).


E' opportuno fare alcune considerazioni medico-legali. La NT, come altri soft markers, non è espressione di malformazione fetale ma è un indicatore di sospetto per cromosomopatie, cardiopatie congenite, displasie scheletriche e sindromi congenite; la cromosomopatia associata più frequentemente ad una NT aumentata è la Sindrome di Down. In presenza di una NT aumentata o di un test combinato (NT + Bi-Test) alterato il Medico Ecografista deve informare la paziente sulle problematiche correlate e sulla opportunità di effettuare sia uno studio del cariotipo fetale (Amniocentesi) che una consulenza genetica. In questi casi la scelta di effettuare l'esame del cariotipo fetale fuga tutti i dubbi potendosi avere la certezza di un cariotipo normale o alterato ma sottopone la paziente al rischio di incorrere nella complicanza più temuta per questa metodica invasiva, l'interruzione della gravidanza, col rischio di interrompere una gravidanza con feto sano. Si può informare la coppia sulla possibilità di effettuare un test sul DNA Fetale (NIPT) mediante prelievo di sangue venoso alla paziente gravida; tale test ha il vantaggio di non sottoporre la paziente a rischio di interruzione della gravidanza rispetto all'amniocentesi ma in caso di positività bisogna ricorrere all'amniocentesi per la conferma. Inoltre questo test ha una attendibilità del 99,9% per quanto riguarda la Sindrome di Down ma più bassa per altre anomalie cromosomiche. In caso di NT aumentata e cariotipo normale la possibilità che il feto possa essere affetto da una sindrome congenita aumenta con l'aumentare della NT variando dal 2,5% (per una NT compresa tra il 95°-99° percentile) al 45% ( per una NT superiore al 99° percentile).



Osso Nasale - NB

Per una corretta valutazione della presenza/assenza dell'osso nasale i parametri da rispettare sono gli stessi della NT.
L'immagine caratteristica è la presenza delle tre linee: 
  • due prossimali, parallele, dette "equal sign", che rappresentano l'osso nasale inferiormente e la pelle che lo riveste superiormente;
  • la terza linea, distalmente, rappresenta la punta del naso.
                                                   

L'assenza dell osso nasale può osservarsi anche in feti normali, specie alla 11a settimana di gestazione, e può essere anche legata a fattori etnici o costituzionali; ad es. nelle popolazioni africane e caraibiche l'assenza dell'osso nasale ha una maggiore incidenza rispetto alla razza caucasica; infatti nelle etnie afro-caraibiche l'incidenza di assenza dell'osso nasale è di circa il 10% mentre nella razza caucasica l'incidenza e dell' 1%.

Tricuspide

E' possibile visualizzare, alla stessa epoca in cui si effettua la NT, la eventuale presenza di un rigurgito della valvola tricuspide, associato al 60% dei feti affetti da sindrome di Down. 
La tecnica di rilevamento è la seguente:  dalla posizione di misurazione della NT in cui è possibile osservare il cuore in posizione apicale, con feto non in movimento, si posiziona il volume campione a cavallo della valvola tricuspide in almeno tre diversi punti (mediale, centrale, laterale). Il settaggio Doppler deve essere il seguente: volume campione 3 mm., PRF regolata in  modo da poter visualizzare una velocità dell'onda flussimetrica fino a 100 cm./sec. Il rigurgito della tricuspide è caratterizzato da un'onda invertita con velocità che raggiunge e supera i 60 cm./sec.. L'insufficienza tricuspidale nei feti con NT aumentata e cariotipo normale si associa ad una più alta percentuale di feti affetti da cardiopatie congenite per cui è opportuno, in questi casi, consigliare una ecocardiografia fetale. 

Dotto Venoso

Il razionale dello studio del flusso nel dotto venoso è legato al fatto che nei feti con anomalie cromosomiche e con malformazioni cardiache si può avere una inversione dell'onda relativa alla contrazione atriale (onda A). Normalmente l'onda flussimetrica caratteristica del dotto venoso è rappresentata da: 
  • onda S caratteristica delle sistole ventricolare
  • onda D caratteristica della fase protodiastolica
  • onda A caratteristica delle contrazione atriale
                                                   

                                                   

Bisogna fare una importante considerazione: sia la NT aumentata che l'inversione dell'onda A sono correlati, hanno cioè alla base lo stesso meccanismo fisio-patologico.
 
Lo studio del flusso nel dotto venoso può essere utilizzato nei feti con NT aumentata (spessore > 4 mm.) e cariotipo normale per identificare i casi che necessitano di controlli più frequenti per il rischio di cardiopatie congenite. 



Bibliografia

Bestwick JP, Huttly WJ, Wald NJ. Evaluation of a proposed mixture model to specify the distributions of nuchal translucency measurements in antenatal screening for Down's syndrome. J Med Screen. 2010;17(1):13-8.
Brand A, Dollberg S, Keren A. The prevalence of valvular regurgitation in children with structurally normal hearts: a color Doppler echocardiographic study. Am Heart J. 1992 Jan;123(1):177-80.
Casasbuenas A, Wong AE, Sepulveda W. First-trimester nasal bone length in a normal Latin American population. Prenat Diagn. 2009 Feb;29(2):108-12.
Chung JH, Yang JH, Song MJ, Cho JY, Lee YH, Park SY, Moon MJ, Lim HJ, Choi JS, Kim JO, Shin JS, Ahn HK, Han JY, Kim MY, Choi KH, Ryu HM. The distribution of fetal nuchal translucency thickness in normal Korean fetuses. J Korean Med Sci. 2004 Feb;19(1):32-6.
Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kagan KO, Nicolaides KH. Nasal bone in first-trimester  screening for  trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 109–114.
DeVore GR, Falkensammer P, Sklansky MS, Platt LD. Spatio-temporal image correlation (STIC): new technology for evaluation of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Oct;22(4):380-7
Faiola S, Tsoi E, Huggon IC, Allan LD, Nicolaides KH. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with tricuspid regurgitation at the 11 to 13 + 6-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Jul;26(1):22-7.
Falcon O, Faiola S, Huggon I, Allan L, Nicolaides KH. Fetal tricuspid regurgitation at the 11 + 0 to 13 + 6-week scan: association with chromosomal defects and reproducibility of the method. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Jun;27(6):609-12.
Huggon IC, DeFigueiredo DB, Allan LD. Tricuspid regurgitation in the diagnosis of chromosomal anomalies in the fetus at 11-14 weeks of gestation. Heart. 2003 Sep;89(9):1071-3.
Jou HJ, Wu SC, Li TC, Hsu HC, Tzeng CY, Hsieh FJ.Relationship between fetal nuchal translucency and crown-rump length in an Asian population. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Feb;17(2):111-4.
Kagan KO, Valencia C, Livanos P, Wright D, Nicolaides KH. Tricuspid regurgitation in screening for trisomies 21, 18 and 13 and Turner syndrome at 11+0 to 13+6 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan;33(1):18-22.
Kor-Anantakul O, Suntharasaj T, Suwanrath C, Chanprapaph P, Sirichotiyakul S, Ratanasiri T, Vuthiwong C, Geater A. Distribution of normal nuchal translucency thickness: a multicenter study in Thailand. Gynecol Obstet Invest. 2011;71(2):124-8.
Kozlowski P, Knippel AJ, Froehlich S, Stressig R. Additional performance of nasal bone in first trimester screening. Ultraschall Med 2006; 27: 336–339.
Markov D, Chernev T, Dimitrova V, Mazne?kova V. First trimester nuchal translucency thickness in normal fetuses in the Bulgarian population. Akush Ginekol (Sofiia). 2005;44(5):3-8.
Mazzoni GT Jr, Cabral AC, de Lima Faria MM, Castro MJ, de Carvalho Pires M, Johnson DS, Pettersen HN. Ultrasound evaluation of the fetal nasal bone: what is the most appropriate first-trimester cut-off point for aneuploidy screening? Arch Gynecol Obstet. 2011 D
Messing B, Porat S, Imbar T, Valsky DV, Anteby EY, Yagel S. Mild tricuspid regurgitation: a benign fetal finding at various stages of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Nov;26(6):606-9;discussion 610.
Monni G, Zoppi MA, Ibba RM, Floris M, Manca F, Axiana C. Nuchal translucency and nasal bone for trisomy 21 screening: single center experience. Croat Med J 2005; 46: 786–791.
Moon MH, Cho JY, Lee YM, Lee YH, Yang JH, Kim MY, Park SH. Nasal bone length at 11-14 weeks of pregnancy in the Korean population. Prenat Diagn. 2006 Jun;26(6):524-7.
Nicolaides K.H. L'ecografia delle 11-13 +6 settimane di gravidanza. Fetal Medicine Foundation, Londra.
Novelli A, Grati FR, Ballarati L, Bernardini L, Bizzoco D, Camurri L, Casalone R, Cardarelli L, Cavalli P, Ciccone R, Clementi M, Dalprà L, Gentile M, Gelli G, Grammatico P, Malacarne M, Nardone AM, Pecile V, Simoni G, Zuffardi O, Giardino D. Microarray application in prenatal diagnosis: a position statement from the cytogenetics working group of the Italian Society of Human Genetics (SIGU), November 2011. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Apr;39(4):384-8.
Orlandi F, Rossi C, Orlandi E, Jakil MC, Hallahan TW, Macri VJ, Krantz DA. First-trimester screening for trisomy-21 using a simplified method to assess the presence or absence of the fetal nasal bone. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1107–1111.
Ozer A, Ozaksit G, Kanat-Pektas M, Ozer S. First trimester examination of fetal nasal bone in the Turkish population. J Obstet Gynaecol Res. 2010 Aug;36(4):739-44.
Sahota DS, Leung TY, Chan LW, Law LW, Fung TY, Chan OK, Lau TK. First-trimester fetal nasal bone length in an ethnic Chinese population. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jul;34(1):33-7.
Salomon LJ, Chalouhi GE, Bernard JP, Ville Y; Société française pour l'amélioration des pratiques échographiques (SFAPE). [Nuchal translucency thickness at 11-14 weeks of gestation: French charts  and equations. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2009 Dec;38(8):635-41.
Senat MV, Bernard JP, Boulvain M, Ville Y. Intra- and interoperator variability in fetal nasal bone assessment at 11–14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 138–141.
Sepulveda W, Wong AE, Dezerega V. First-trimester ultrasonographic screening for trisomy 21 using fetal nuchal translucency and nasal bone. Obstet Gynecol 2007; 109: 1040–1045. 
SIEOG Linee Guida SIEOG 2010
SIEOG Linee Guida SIEOG 2015 
Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk  of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet. 1998 Aug 1;352(9125):343-6.
Spencer K, Bindra R, Nix AB, Heath V, Nicolaides KH. Delta-NT or NT MoM: which is the mostappropriate method for calculating accurate patient-specific risks for trisomy 21 in the first trimester? Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Aug;22(2):142-8.
Wright D, Kagan KO, Molina FS, Gazzoni A, Nicolaides KH. A mixture model of nuchal translucency thickness in screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 Apr;31(4):376-83.
Zoppi MA, Ibba RM, Floris M, Monni G. Fetal nuchal translucency screening in 12495 pregnancies in  Sardinia.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Dec;18(6):649-51.



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