Infezione da Herpes Simplex Virus
Infezione da Herpes Simplex Virus
I virus dell'herpes simplex (HSV), responsabili di infezioni negli esseri umani, sono due tipi:
- HSV-1, associato ad infezioni labiali e del cavo orale, viene trasmesso principalmente attraverso la saliva ed il contatto con le lesioni labiali. In alcuni casi il sierotipo HSV-1 può essere responsabile anche di infezioni genitali che in tal caso hanno un decorso più blando.
- HSV-2, associato ad infezioni genitali, trasmesso prevalentemente per via sessuale.
Entrambi i
tipi hanno proprietà biologiche comuni:
- neuroinvasività
- neurotossicità
- latenza, cioè la capacità di rimanere in forma inattiva nei neuroni dei gangli del sistema nervoso periferico.
Per infettare l'ospite l'HSV deve venire in contatto con le mucose o con cute abrasa. Si distinguono tre forme, dipendenti dallo stato immunitario dell'ospite:
- forme primitive: negli individui sieronegativi per l'HSV si sviluppa una infezione primaria.
- forme iniziali: si hanno in soggetti che hanno anticorpi verso l'HSV-1 o l'HSV-2 e si infettano col virus dell'altro tipo per la prima volta.
- forme recidivanti o ricorrenti: seguono i periodi di latenza.
Il periodo di incubazione per entrambi i tipi di virus è in media di circa 4 giorni (variabiità da 2 a 12 giorni) e l'escrezione virale si protrae fino a 3 settimane dopo l'infezione.
Il Virus, dopo essere penetrato attraverso le superfici mucose o la cute abrasa, inizia la replicazione localmente nelle cellule; successivamente per migrazione centripeta i virus, trasportati lungo l'assone, raggiungono i neuroni dei gangli autonomi e sensoriali dove avviene la sintesi dei virioni infettanti; stavolta per migrazione centrifuga raggiungono i tessuti periferici dove si rendono responsabili delle tipiche lesioni cutanee e mucose; successivamente una regione del genoma virale mantiene la capacità di trascrizione e produce una famiglia di RNA denominata LAT (latency-associated transcript) che rimane in uno stato di latenza funzionale nell'ospite con possibilità di riattivazioni ripetute. La riattivazione può presentarsi in seguito a vari fattori:
- stress
- traumi
- intensa esposizione al sole
- freddo intenso
- febbre
- alterazioni ormonali
- patologie caratterizzate da immunosoppressione
I fenomeni di riattivazione rimangono confinati nell'area del neurone interessato e delle sue ramificazioni distali e danno origine ad eruzioni mucose e/o cutanee che hanno estensione limitata e sono accompagnate da una nevralgia di lieve entità.
Diagnosi
Il sospetto clinico può essere confermato da:
- isolamento del virus in cultura cellulare da materiale prelevato mediante tampone dalle lesioni (vesciche, .....)
- esame PCR-DNA: individua il materiale genico virale in un campione di liquido delle vesciche, sangue o altri fluidi organici ( l'analisi con la PCR del liquido cerebro-spinale è il metodo preferito in caso di infezioni cerebrali).
- esame sierologico per la ricerca degli anticorpi specifici: quest'esame è in grado di individuare sia gli anticorpi per l'HSV-1 sia quelli per l'HSV-2. Nell'infezione primaria le IgM anti-HSV compaiono dopo 4-7 giorni e raggiungono il picco dopo 2-4 settimane; la presenza di IgM persiste nel sangue per diverse settimane. Dopo compaiono le IgG che persistono per tutta la vita con minime fluttuazioni. I test sierologici possono essere impiegati per individuare le portatrici asintomatiche delle infezioni da HSV-1 e HSV-2. In presenza di lesioni l'esame sierologico è meno utile dell'isolamento virale.
Clinica
L'Infezione primaria da HSV-1 è caratterizzata da lesioni della mucosa orale e gengivale (vescicole, pustole o ulcere) che possono accompagnarsi a febbre elevata, irrequietezza, faringodinia, rifiuto all'alimentazione; compaiono quindi piccole vescicole che interessano la mucosa di tutto il cavo orale; le vescicole si rompono con facilità dando origine ad ulcere che provocano dolore, scialorrea e disfagia; spesso è presente una adenopatia satellite; le lesioni guariscono completamente, senza lasciare tracce, in 2-3 settimane. Dopo la latenza ne consegue una forma ricorrente, in genere localizzata alle labbra con vescicole che provocano dolore, senso di bruciore, formicolio e guarisce senza lasciare traccia in 8-10 giorni.
L'Herpes genitale primario, determinato dal sierotipo HSV-2, il cui contagio si verifica per via sessuale, interessa nella donna le piccole labbra, le grandi labbra, la zona perineale, la zona uretrale, la vagina. Nelle zone interessate si ha la comparsa di vescicole circondate da un alone eritematoso che provocano bruciore; in seguito le vescicole tendono ad ulcerarsi con conseguente reazione linfonodale e lieve rialzo termico. In alcuni casi l'infezione può decorrere in maniera asintomatica (in genere le forme determinate dal sierotipo HSV-1). Complicanze possono essere parestesie e disestesie delle gambe e del perineo, disuria, dispareunia, adenopatia inguinale; possono aversi encefalite e ritenzione urinaria. Nei maschi possono aversi manifestazioni perianali e proctite. Le lesioni guariscono in due settimane.
Le infezioni genitali ricorrenti determinano sintomi più lievi e guariscono in 8-10 giorni.
L'Infezione Congenita, per trasmissione dalla madre al feto per via transplacentare, è rara (1:300.000 nascite) ed è caratterizzata da ritardo di crescita, ritardo dello sviluppo psicomotorio, microcefalia, calcificazioni endocraniche, lesioni cutanee, retinite, encefalite. Possono verificarsi rottura prematura delle membrane (PROM) e parto pretermine.
L'infezione neonatale è nella maggior parte dei casi trasmessa durante il parto per le vie naturali quando il feto viene a contatto con le secrezioni cervico-vaginali. Ciò può determinare una disseminazione generalizzata del virus con conseguente poliviscerite; può insorgere anche una encefalite erpetica. La mortalità è elevata con una percentuale di circa il 70% nelle forme disseminate e in quelle con interessamento del sistema nervoso.
Vi sono 3 fattori che influenzano la trasmissione dell'infezione dalla madre al feto:
- l'infezione primaria o iniziale è trasmessa nel 30%-50% dei nati per via vaginale, mentre l'infezione ricorrente è trasmessa con una frequenza inferiore (circa il 3%).
- la trasmissione degli anticorpi attraverso la placenta riduce la gravità dell'infezione
- la rottura delle membrane da più di 6 ore aumenta il rischio di infezione.
Gestione in Gravidanza
In Gravidanza l'obiettivo è la prevenzione dell'infezione neonatale basata su due punti fondamentali:
- prevenire l'infezione primaria nella gestante durante l'ultimo trimestre di gravidanza: astensione da rapporti sessuali con partner infetti o sospetti durante l'ultimo trimestre di gravidanza;
- evitare durante il parto l'esposizione del neonato alle lesioni erpetiche.
Nelle forme primarie si consiglia il taglio cesareo se le lesioni sono presenti al momento del parto o compaiono nelle ultime 6 settimane di gravidanza, in quanto la possibilità di trasmissione dell'infezione al feto è piuttosto elevata, circa il 41% (Thin RN - Smith JR). In caso di PROM il rischio di trasmissione madre-feto aumenta in modo esponenziale col passare del tempo: in particolare è moto elevato dopo 4 ore dalla rottura delle membrane, sia che si tratti di un primo episodio che di una recidiva (Royal College of Obstetrics and Gynaecology-Thin RN 1991). Oltre al ricorso al parto cesareo anche la somministrazione di aciclovir nelle ultime settimane di gestazione sembrerebbe contribuire alla prevenzione della trasmissione materno-fetale dell'HSV.
Nelle forme di herpes genitale ricorrente, a termine di gravidanza, si raccomanda di ricorrere al taglio cesareo solo se la disseminazione virale si verifica in prossimità del parto (Royal College of Obstetrics and Gynaecology-Thin RN 1991). Inoltre nelle donne con herpes genitale ricorrente la terapia soppressiva con aciclovir durante le ultime 4 settimane di gravidanza riduce la presenza di lesioni al momento del parto con conseguente riduzione di tagli cesarei.
Inoltre:
- alla profilassi antivirale si associa una minore probabilità di infezione da HSV al parto
- non vi sono studi sull'utilizzo della terapia antivirale in donne in gravidanza sierologicamente positive all'HSV senza storia clinica di herpes genitale
Terapia Farmacologica in Gravidanza
Il farmaco di riferimento per la terapia dell'infezione da HPV a localizzazione genitale è l'Aciclovir. Altri due farmaci, il Valaciclovir e il Famciclovir, hanno pari efficacia ed il vantaggio di un minor numero di assunzioni giornaliere e/o giorni di trattamento.
Gli schemi terapeutici raccomandati sono i seguenti:
Infezione genitale primaria da
Herpes Simplex
- Acyclovir cpr 400 mg 1 x 3/die per 7-10 giorni
- Acyclovir cpr 200 mg 1 x 5/die per 7-10 giorni
Infezione genitale ricorrente da Herpes Simplex
- Acyclovir cpr 400 mg 1 x 3/die per 5 giorni
- Acyclovir cpr 200 mg 1 x 5/die per 5 giorni
In gravidanza l'aciclovir può essere utilizzato per via topica, orale e parenterale (AIFA). Passa la barriera placentare e si ritrova nel liquido amniotico. L'uso dell'aciclovir in gravidanza è raccomandato (CDA di Atlanta) per la prevenzione e cura dell'HVS.
In tutte le fasi della gravidanza non si sono riscontrati effetti embrio-fetotossici.
Dai dati disponibili non è stato evidenziato un incremento dell'incidenza di difetti congeniti maggiori rispetto alla popolazione generale o al gruppo non esposto. I dati sulla sicurezza del famciclovir utilizzato in gravidanza sono molto limitati pertanto non dovrebbe essere il farmaco di prima scelta per il trattamento dell'HSV in gravidanza. Inoltre le preparazioni per uso topico di aciclovir in gravidanza non risultano incrementare il tasso di deficit congeniti (Pasternak B., JAMA 2010).
L'aciclovir passa nel latte materno e non vi sono specifiche controindicazioni all'allattamento al seno durante la terapia materna con aciclovir (a seguito della somministrazione per via orale di 200 mg. di aciclovir 5 volte/die si è osservata la presenza di aciclovir nel latte materno a concentrazioni di 0,6-4,1 volte i corrispondenti livelli plasmatici; tali livelli esporrebbero potenzialmente i lattanti a dosi di aciclovir superiori a quelle normalmente tollerate (fino a 0,3 mk/Kg/die); pertanto si consiglia cautela nell'uso di aciclovir durante l'allattamento).
Terapia dell'Herpes Genitale non in gravidanza
La profilassi dell'infezione genitale da HSV si basa essenzialmente sulle comuni norme di prevenzione delle infezioni a trasmissione sessuale.
Il trattamento persegue essenzialmente
quattro scopi:
- ridurre la durata delle lesioni mucocutanee;
- ridurre il dolore associato alle lesioni;
- prevenire le complicanze (encefalite, radicolite);
- ridurre la disseminazione virale riducendo così la trasmissione.
Infezione genitale da Herpes Simplex, 1° episodio
- Acyclovir cpr 400 mg 1 x 3/die per 7-10 giorni (schema non presente nelle linee guida europee)
- Acyclovir cpr 200 mg 1 x 5/die per 7-10 giorni
- Famciclovir cpr 250 mg 1 x 3/die per 5-10 giorni
- Valaciclovir cpr 500 mg 1 x 2/die per 7-10 giorni
Nel caso di incompleta risoluzione delle lesioni erpetiche, il trattamento può essere prolungato oltre i 10 giorni previsti.
Infezione genitale da Herpes Simplex, episodi ricorrenti
- Acyclovir cpr 400 mg 1 x 3/die per 5 giorni (schema non presente nelle linee guida europee)
- Acyclovir cpr 200 mg 1 x 5/die per 5 giorni
- Acyclovir cpr 800 mg 1 x 2/die per 5 giorni (schema non presente nelle linee guida europee)
- Famciclovir cpr 125 mg 1 x 2/die per 5 giorni
- Valaciclovir cpr 500 mg 1 x 2/die per 5 giorni
La terapia antivirale dell'episodio ricorrente di herpes genitale riduce la numerosità e la durata delle lesioni.
Infezione genitale da Herpes Simplex, terapia soppressiva (6 o più episodi all'anno)
- Acyclovir cpr 400 mg 1 x 2/die
- Famciclovir cpr 250 mg 1 x 2/die
- Valaciclovir cpr 500 mg 1 x/die
- Valaciclovir cpr 1 g 1x /die
La terapia soppressiva giornaliera riduce la frequenza degli episodi erpetici del > 75%. Essa riduce significativamente, ma non annulla, la disseminazione virale.
La terapia è in genere
sospesa dopo un periodo di 9 mesi di uso continuo per la rivalutazione della
frequenza degli episodi ricorrenti - linee guida europee.
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