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Patologia Tubarica e Malattia Infiammatoria Pelvica (Pelvic Infiammatory Disease - PID)

Patologia Tubarica e Malattia Infiammatoria Pelvica (Pelvic Infiammatory Disease - PID)

redatto da P.Parisella

I processi flogistici che interessano la pelvi femminile sono nella maggior parte dei casi dovuti a microrganismi che per via ascendente, a partire dalla vagina e dalla cervice, infettano progressivamente la cavità uterina, le salpingi e le ovaie per diffondersi poi al resto della pelvi; successivamente il processo infiammatorio può risolversi del tutto oppure cronicizzarsi con conseguente compromissione permanente dell'architettura tubarica (sactosalpinge) e/o formazione di pseudocisti aderenziali.  Solo in un 10% dei casi l'eziologia può essere legata a interventi chirurgici addominali, revisioni endocavitarie uterine, isteroscopia, biopsie endometriali, inserimento di dispositivi endouterini.

Le alterazioni anatomo-patologiche caratteristiche sono le seguenti:

Annessite acuta: nella fase iniziale di un processo flogistico acuto le tube mostrano pareti ispessite dovute all'edema della mucosa; successivamente si ha la formazione di un essudato che si riversa nella pelvi determinando un versamento pelvico di entità variabile. Il progredire dell'infezione può portare alla occlusione degli osti tubarici per cui il materiale purulento si raccoglie e distende la cavità tubarica, la salpinge si ripiega su se stessa ed aumenta di volume: è questo il quadro della piosalpinge. Se il processo infiammatorio progredisce si passa allo stadio di complesso tubo-ovarico caratterizzato dal contemporaneo coinvolgimento dell'ovaio omolaterale e poi allo stadio di ascesso tubo-ovarico se il successivo progredire dell'infezione porta alla formazione di un ascesso con il contemporaneo coinvolgimento di tuba, ovaio e pelvi.
Annessite cronica: l'annessite acuta se non si risolve completamente può esitare in una forma cronica in cui la tuba, in seguito alla occlusione degli osti tubarici, si dilata per la presenza di fluido anecogeno nel lume ed assume una conformazione tubuliforme, contorta, a pareti sottili, con mucosa assottigliata e pliche fibrose ed appiattite; è questo il quadro della sactosalpinge o idrosalpinge che spesso presenta fenomeni aderenziali con conseguente formazione di pseudocisti.

Le alterazioni anatomo-patologiche caratteristiche delle varie fasi delle annessiti hanno dei corrispettivi ecografici ben precisi che possono essere studiati mediante una ecografia transvaginale. Da precisare che normalmente le tube non sono visibili all'ecografia.

I segni ecografici o markers ecografici delle annessiti sono i seguenti:

                          

Annessite acuta
Il segno ecografico caratteristico delle fasi iniziali è la presenza di una tumefazione annessiale adiacente all'ovaio, isoecogena col miometrio, di forma tubulare o ovoidale, non sempre facilmente distinguibile dall'intestino; un operatore esperto  può coglierne i segni distintivi: assenza di peristalsi, dolore evocato dalla pressione mirata con la sonda endocavitaria (pain mapping), presenza di una discreta o ricca vascolarizzazione al color/power Doppler. Successivamente, con la formazione di una piosalpinge, la tuba si distende assumendo una morfologia tubuliforme per la presenza di liquido ad aspetto ipoecogeno, disomogeneo, dovuto all'accumulo di pus e sangue e la parete tubarica si ispessisce per l'edema conseguente alla flogosi; alcuni Autori hanno proposto un cut-off di 5 mm. per indicare l'ispessimento della parete tubarica, mentre altri si rifanno all'impressione soggettiva dell'ecografista. In sezione trasversa si osservano delle protrusioni endoluminali iperecogene legate all'edema delle pliche endosalpingee che danno origine ad un segno ecografico caratteristico, il "segno della ruota dentata". 

                                                     


Sempre in sezione trasversa è possibile individuare dei setti incompleti spessi che non raggiungono la parete tubarica opposta. Questo segno non sembra essere caratteristico delle forme acute in quanto è possibile osservarlo anche nelle idrosalpingi. 

                                                    


E' possibile, ma non sempre, osservare anche un versamento pelvico. Quando il processo infiammatorio si estende anche all'ovaio si ha il cosiddetto complesso tubo-ovarico caratterizzato dalla presenza di una tumefazione dovuta alla salpinge distesa da pus ed aderente all'ovaio in una unica massa nella quale sono ben distinguibili sia la tuba che l'ovaio. 


                                                 


Con l'aggravarsi del processo flogistico si passa al quadro dell'ascesso tubo-ovarico in cui tuba ed ovaio sono compresi in un unica massa a contorni sfumati nella quale le strutture che la costituiscono, tuba ed ovaio, non sono più riconoscibili. Il questo caso le immagini ecografiche sono alquanto complesse: la massa relativa all'ascesso tubo-ovarico presenta dei confini sfumati, non distinguibili con le anse intestinali, e il contenuto è disomogeneo per la contemporanea presenza di aree a diversa ecostruttura (anecogene, ipoecogene, iperecogene). L'ascesso può inoltre essere circondato da liquido libero nella pelvi, in genere ad aspetto denso in quanto costituito da pus, oppure possono coesistere delle raccolte saccate a localizzazione molto varia, anche distanti dall'ascesso.


                                                 


A volte possono osservarsi quadri concomitanti di endometrite in cui l'ecopattern endometriale non è compatibile con la fase del ciclo ma appare ispessito e ad aspetto disomogeneo e/o iperecogeno.
Altre volte, specie nelle pazienti anziane, si può avere il quadro del piometra con accumulo di pus in cavità uterina; in questo caso il miometrio si assottiglia e l'utero aumenta di volume tanto da mimare una neoformazione ovarica. Queste pazienti possono avere i sintomi classici di una infiammazione pelvica (dolore addominale, febbre, tachicardia) ma frequentemente manifestano solo un lieve sanguinamento vaginale e/o leucorrea. Il riconoscimento di tale patologia è importante in quanto la terapia si giova del drenaggio mediante catetere e trattamento antibiotico; eseguire una isteroscopia potrebbe invece aggravare l'infezione per dispersione di materiale purulento dalla cavità uterina a quella addominale.

Nella fase acuta dell'annessite lo studio con il color/power Doppler consente di evidenziare una intensa vascolarizzazione tubo/ovarica con flussi a bassa resistenza; non vi sono allo stato valori standard di RI e PI per cui è importante l'esperienza dell'operatore nella valutazione della ipervascolarizzazione caratteristica della fase acuta delle annessiti.


                                              



Annessite cronica
Superata la fase acuta dell'infiammazione annessiale possono esitare, anche a distanza di molto tempo, alterazioni dell'ecoarchitettura degli annessi che configurano il quadro della idrosalpinge o sactosalpinge. Le caratteristiche ecografiche della idrosalpinge, diverse dai quadri delle forme acute, sono  le seguenti:
le pareti tubariche, a differenza che nelle forme acute, sono sottili, di diametro < 5 mm.; la salpinge appare dilatata per l'accumulo di liquido e assume una conformazione contorta, ripiegata su se stessa tanto da creare immagini di setti incompleti che, a differenza delle forme acute, sono sottili e di diametro < 5 mm. 


                                                      


                                            



Un segno caratteristico di questa fase è la presenza di piccoli noduli iperecogeni (2-3 mm.) della parete interna che conferiscono un aspetto a "grani di rosario"; questo aspetto è legato alle pliche endosalpingee che in questa fase sono appiattite e interessate da una intensa fibrosi.


                                            


Inoltre nella fase cronica la vascolarizzazione della parete tubarica è modesta e non intensa come nelle forme acute. Può a volte coesistere un versamento pelvico in genere sotto forma di cisti da inclusione peritoneale (cisti anecogena con sottili setti incompleti, localizzata nel Douglas, che non avendo pareti esterne proprie mostra una morfologia che si adatta alla parete pelvica laterale ed all'intestino).


                                               

                                            




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