Placenta

Placenta

redatto da Dr. Parisella

La valutazione ecografica della placenta può essere fatta a partire dalla 10a settimana di gestazione quando si presenta come un'area iperecogena adiacente a parte della parete del sacco gestazionale. Normalmente nel corso del I trimestre, come riportato nelle Linee Guida delle SIEOG, l'esame ecografico si limita alla valutazione della corionicità e amnionicità.

Nel II trimestre, a partire dalla 14a-15a settimana di gestazione, la placenta può essere facilmente visualizzata come un'area ipoecogena, più o meno estesa, che protrude in cavità amniotica e raggiunge, a termine di gravidanza, un peso di circa 500-600 grammi.

Lo studio della placenta deve comprendere: forma, dimensioni, ecostruttura, localizzazione, aderenza.

Una placenta normale ha una forma discoidale con un diametro di 15-20 cm. 

Il normale spessore della placenta viene calcolato considerando che la placenta cresce di spessore di circa 1 mm. a settimana. Un aumento di spessore della placenta si diagnostica se lo spessore della placenta supera i 4 cm. nel corso del II trimestre e i 6 cm. nel corso del III trimestre (Norton ME et al. Callen Ultr Obst Gyn 19:685-715. Elsevier 2017)

Una diminuzione dello spessore placentare può essere un segno di restrizione della crescita fetale o un marcatore di un feto piccolo per l'età gestazionale o ancora può aversi in caso di polidramnios (il polidramnios può accompagnarsi anche ad un aumento di spessore della placenta).

Un aumento di spessore della placenta (Placentomegalia) può riconoscere varie cause che vengono distinte in due categorie in base alla ecostruttura: 

La Placenta circumvallata è una patologia che si verifica in circa l' 1% di tutte le gravidanze, dovuta probabilmente ad un impianto più profondo della placenta nella decidua che comporta una discrepanza tra dimensioni del piatto coriale e la base di impianto della placenta. Di conseguenza le membrane corioamniotiche non si inseriscono sul bordo della placenta ma ad una certa distanza verso l'interno, cioè più vicino all'inserzione del cordone ombelicale, ispessendosi ed arrotolandosi. Ecograficamente si presenta con un margine placentare arrotolato, irregolare. In caso di placenta circumvallata completa il margine placentare arrotolato può apparire come una struttura lineare che protrude in cavità amniotica simulando una sinechia. La placenta circumvallata può associarsi ad una più alta incidenza di complicanze perinatali come la nascita pretermine, rottura prematura delle membrane (PROM), distacco di placenta.

                          


La Placenta con lobo succenturiato o accessorio è una condizione riscontrabile in circa il 5% delle gravidanze, rilevabile all'ecografia come un'area distinta di tessuto placentare che non presenta continuità con la placenta. Una complicanza grave di questa particolare anomalia placentare può essere la presenza di Vasa Previa, condizione che si può verificare quando i vasi ombelicali che raggiungono il lobo succenturiato incrociano l'Orifizio Uterino Interno. Si ha inoltre una maggiore incidenza di infarto placentare e di inserzione velamentosa del funicolo.


                                         


Le Calcificazioni placentari rappresentano, a fine gravidanza, un aspetto maturativo normale. Se compaiono più precocemente possono essere legate a ipertensione materna, preeclampsia, IUGR, fumo di sigaretta.

Le lesioni cistiche o ipoecogene placentari si osservano frequentemente dopo la 25a settimana di gestazione e spesso non rivestono importanza clinica in quanto non è dimostrato che abbiano effetti sulla funzionalità placentare e sulla salute del feto.

Le anomalie vascolari della placenta sono rappresentate da : 

  Infarto: non è distinguibile all'ecografia in quanto si tratta di lesioni isoecogene rispetto al tessuto placentare adiacente; 

  Emorragie: l'aspetto ecografico dei quadri emorragici interessanti la placenta è diverso a seconda della localizzazione: 

  • la trombosi massiva subcoriale, dovuta ad un trombo che tende a separare il corion dal tessuto villoso, si manifesta ecograficamente come una massa ipoecogena o cistica che solleva e deforma la superficie fetale della placenta; 
  • l'ematoma subcoriale o marginale si localizza al margine laterale della placenta e nella maggior parte dei casi si verifica quando la placenta è bassa; può associarsi ad aborto e travaglio prematuro ma nella maggior parte dei casi è di scarso significato;
  • l'ematoma sottoamniotico nella gran parte dei casi ha scarse conseguenze per il feto; raramente può accompagnarsi a restrizione della crescita fetale e ad emorragie materno-fetali;
  • gli ematomi retroplacentari sono probabilmente dovuti alla rottura di un'arteriola deciduale con conseguente sanguinamento che separa la placenta dalla parete uterina; la diagnosi si basa sulla corretta osservazione del cosiddetto complesso ipoecogeno retroplacentare che appare composto dai vasi uteroplacentari e dal miometrio; tale area presenta uno spessore di circa 1-2 cm.; se lo spessore di quest'area è aumentato bisogna considerare la possibilità di una emorragia retroplacentare che deve essere differenziata da una contrazione focale del miometrio o dalla presenza di un mioma.
Il Distacco intempestivo di placenta normalmente inserita è caratterizzato da un distacco della placenta che avviene prima della espulsione del feto; può essere parziale o totale. Nella maggior parte dei casi il distacco di placenta insorge nel corso di una gestosi ipertensiva; altre cause sono: cardiopatie scompensate, malattie renali ipertensive, restrizione dell'accrescimento fetale, tabagismo, diabete, traumi addominali (specie quando la placenta è anteriore), condizioni che determinano sovradistensione dell'utero (macrosomia fetale, polidramnios, gravidanze plurime, ...).
In pazienti con sanguinamento vaginale la visualizzazione ecografica dell'ematoma comporta un rischio maggiore di distacco della placenta rispetto ai casi di sanguinamento vaginale in cui non si osserva nessun ematoma. 
L'aspetto ecografico dell'emorragia retroplacentare varia in rapporto alla localizzazione ad al tempo di comparsa del sanguinamento e come detto in precedenza si basa sulla corretta osservazione dell'area retroplacentare. Nella fase iniziale l'emorragia si presenta ad aspetto iperecogeno, diviene isoecogena dopo 3-7 giorni e quindi ipoecogena dopo 1-2 settimane; inoltre gli ematomi, col passare del tempo, tendono a diventare più piccoli. 

La Placenta previa consiste in un impianto anomalo della placenta: si definisce previa una placenta che nel corso del terzo trimestre si trova localizzata nel segmento inferiore ed è quindi previa nei confronti del feto. La diagnosi definitiva deve essere posta solo dopo la 32a settimana di gestazione preferibilmente con metodica transvaginale.
La Placenta Previa (PP) è classificata ecograficamente a seconda della rilevanza clinica (RCOG  2011 ): se la placenta ricopre interamente l'Orifizio Uterino Interno (OUI) viene considerata PP major (ex PP centrale completa e parziale); se il bordo placentare si inserisce sul Segmento Uterino Inferiore ma non ricopre l'OUI ed il bordo placentare dista < 2 cm. dall'OUI si parla allora di PP minor (ex PP marginale); se il bordo placentare si inserisce sul Segmento Uterino Inferiore ma non ricopre l'OUI ed il bordo placentare dista > 2 < 3 cm. dall'OUI si parla allora di PP Laterale o Low.Lying.

Una condizione particolare, correlata alla placenta previa, sono i Vasa previa caratterizzati da vasi fetali che decorrono lungo le membrane al di sopra della cervice e al di sotto della parte presentata. La presenza di vasa previa deve essere sospettata in presenza di una inserzione velamentosa del funicolo o in presenza di vasi anomali che decorrono tra i lobi di una placenta succenturiata. In presenza di fattori di rischio è fondamentale per la diagnosi una ecografia transvaginale con color doppler con la quale è possibile evidenziare i vasi anomali che decorrono tra parte presentata e cervice uterina. E' da precisare che nella maggior parte dei casi i vasi previ vengono identificati solo in travaglio a causa di un sanguinamento anomalo.

La principale complicanza della placenta previa è l'Accretismo placentare o Placenta Accreta.
L'accretismo placentare è caratterizzato da una abnorme aderenza della placenta alla parete uterina che si realizza quando i villi coriali mostrano una eccessiva capacità infiltrativa nei confronti di un'area dove la reazione deciduale è scarsa o assente per la presenza di condizioni quali cicatrici isterotomiche, annidamento istmico, esiti flogistici, etc. La placenta si definisce accreta quando i villi coriali superano la decidua e giungono a contatto del miometrio; si definisce increta quando l'infiltrazione interessa il miometrio a tutto spessore; si definisce percreta quando l'infiltrazione supera il miometrio e invade la sierosa peritoneale. Spesso, nella pratica clinica, col termine di placenta accreta sono descritte tutte e tre le condizioni citate.
Le principali condizioni predisponenti all'accretismo placentare sono la placenta previa, i pregressi tagli cesarei e la pregressa chirurgia uterina.

Le modificazioni anatomopatologiche caratteristiche dell'accretismo placentare hanno un corrispettivo nei quadri ecografici. 

Modificazioni anatomopatologiche:
  • scomparsa della zona deciduale interposta fra placenta e miometrio
  • aderenza anomala al miometrio 
  • trofoblasto a diretto contatto con il miometrio
  • invasione dei villi nel miometrio
  • invasione totale del miometrio fino alla sierosa
I Criteri ecografici possono essere distinti in:

criteri ecografici 2D
  • assenza della zona sonolucente retroplacentare
  • assottigliamento o discontinuità dell'interfaccia iperecogena sierosa-vescica
  • presenza di aree esofitiche focali che invadono la vescica
  • lacune placentari anomale
criteri ecografici color doppler
  • l'arcata vascolare normalmente parallela al piatto basale perde questa caratteristica
  • presenza di lacune vascolari placentari con flusso turbolento (velocità di picco sistolico > 15 cm./sec.)
  • vascolarizzazione intraplacentare irregolare con vasi tortuosi confluenti
  • ipervascolarizzazione dell'interfaccia sierosa-vescica
criteri ecografici 3D
  • numerosi vasi che attraversano la zona di giunzione sierosa-vescica
  • ipervascolarità
  • vasi a decorso irregolare
L'aumentata incidenza di accretismo placentare ha reso necessaria la ricerca  di criteri ecografici sempre più rigorosi. Calì et al. 2013 hanno riportato quelli maggiormente indicativi della diagnosi di accretismo. Nel loro studio è riportato che per la diagnosi di accretismo bisogna soddisfare almeno 2 dei 5 criteri appresso riportati:
  1. perdita della zona sonolucente tra placenta e miometrio
  2. discontinuità zona iperecogena utero-vescica
  3. lacune placentari
  4. irregolarità del flusso intraplacentare con vasi tortuosi confluenti
  5. ipervascolarizzazione interfaccia utero-vescicale

Bibliografia 

Borrelli AL et al. Medicina dell'età prenatale.  Springer. 25: 472-476. 2008
Calì G., Giambanco L., Puccio G., Forlani F. Morbidly adherent placenta: evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:406-412
Mantoni M.: Ultrasound signs in threatened abortion and their prognostic significance. Obstet Gynecol 65:471, 1985
Nyberg DA, Mack LA, Benedetti TJ, et al. Placental abruption and placental hemorrhage: correlation of sonographic findings with fetal outcome. Radiology 164:357,1987 
Norton ME, Scoutt LM, Feldstein VA.  Callen Ultrasonography in Obstetrics  and Gynecology  Elsevier . 19:685-715. Sesta edizione 2017                 
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Green-Tpo Guidline no.27, jennary 2011 - Placenta praevia accreta and vasa previa: diagnosis and management.


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