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Varicella

Varicella


redatto da P.Parisella

La Varicella è una infezione causata dal virus della varicella zoster (VZV) appartenente alla famiglia degli Herpes Virus.
L'infezione da VZV è molto comune nell'infanzia, è caratterizzata da una alta contagiosità e di solito esita nella immunizzazione permanente dei soggetti affetti. 
La trasmissione del virus avviene per via respiratoria, attraverso lo scambio di saliva o per contatto diretto con le lesioni infette.
Dal momento del contagio il virus inizia un periodo di incubazione che può durare fino a tre settimane nel corso delle quali non si manifestano sintomi. Di solito la sintomatologia è modesta e appare caratterizzata da febbre, malessere e quindi una eruzione cutanea generalizzata che prosegue per 2 o 3 giorni rappresentata da macule e papule (bolle di color rosa) che provocano prurito; in seguito le papule evolvono in vescicole per poi seccare formando delle croste destinate a cadere.  Caratteristicamente le lesioni cutanee, cioè macule, papule, vescicole e croste possono osservarsi contemporaneamente. Entro dieci giorni dalla comparsa dei sintomi la malattia guarisce. Le complicanze (polmonite, encefalite e atassia cerebellare le più gravi) sono rare e colpiscono prevalentemente le persone immunodepresse.
Dopo il primo contatto il virus entra in una fase di latenza nelle cellule dei gangli dorsali.
E' importante sottolineare come il periodo di massimo rischio per il contagio è quello immediatamente prima (48 ore) della eruzione delle vescicole fino alla scomparsa delle croste e la diagnosi viene in genere effettuata osservando la comparsa delle caratteristiche lesioni cutanee pur potendosi avvalere del dosaggio nel siero delle immunoglobuline specifiche ( IgG ed IgM anti-varicella).
Nonostante l'alto tasso di immunizzazione legato alla notevole percentuale (94%) di individui affetti entro gli 8-9 anni di vita, nelle donne in gravidanza la prevalenza dell'infezione primaria è di circa 3/1000 gravidanze. In gravidanza la comparsa di complicanze come la polmonite è più alta rispetto alla popolazione generale. L'infezione del feto può avvenire con varie modalità: 
  • passaggio del virus attraverso la placenta
  • infezione ascendente
  • contatto diretto dopo la nascita
L'infezione intrauterina del feto può determinare complicanze la cui entità dipende dall'epoca gestazionale:
  • aborto spontaneo (3-8%)
  • sindrome della varicella congenita (CVS): il rischio è estremamente basso (0,4%) nel corso del I trimestre, più frequente (0,5-2%) se l'infezione è contratta tra la 13a e la 24a settimana di gestazione, non sono descritti casi di varicella congenita dopo quest'epoca e fino a termine di gravidanza. Essa è caratterizzata dalla comparsa di lesioni cutanee (esiti cicatriziali sulla cute), alterazioni neurologiche (microcefalia, atrofia corticale, convulsioni), lesioni oculari (microftalmia,  corioretinite), ipoplasia degli arti, IUGR. Circa il 30% dei neonati che presentano queste lesioni vanno incontro a decesso nel primo mese di vita.
  • varicella neonatale: se l'infezione materna avviene 1-4 settimane prima del parto circa il 23% dei neonati sviluppano la varicella nel primo mese di vita oppure già alla nascita ma rimane comunque coperto dagli anticorpi trasmessi dalla madre; se la mamma contrae la varicella tra i 5 giorni prima del parto e i 2 giorni seguenti il rischio di infezione severa del neonato è piuttosto alto; in questi casi la prognosi è più severa in quanto il feto/neonato non può beneficiare della risposta anticorpale materna per il semplice fatto che l'organismo materno non ha avuto il tempo di produrre anticorpi specifici.
Per quanto riguarda l'infezione da Herpes Zoster questa non è altro che la manifestazione di una reinfezione endogena da VZV caratterizzata da dolore monolaterale e da una eruzione cutanea vescicolare nella sede di innervazione sensitiva di un nervo, spinale o cranico.  In tali casi, siccome il virus responsabile non si trasmette attraverso il sangue ma lungo le radici nervose, la possibilità di trasmissione al feto è improbabile. 


Management
Le gestanti che non hanno avuto la varicella o che sanno di essere sieronegative devono evitare il contatto con persone affette da varicella e da herpes zoster. In caso di contatto con individui affetti è opportuna una attenta valutazione del caso e richiedere il dosaggio sierico delle immunoglobuline specifiche.
In caso di infezione accertata nel corso del I-II trimestre la metodica migliore per monitorare le gravidanze a rischio di varicella congenita è l'Ecografia con la quale è possibile individuare i segni eventualmente presenti: ipoplasia degli arti, IUGR, microcefalia (a volte anche idrocefalia), microftalmia. 
Il ricorso a metodiche di diagnosi prenatale invasiva (amniocentesi con PCR, cordocentesi) non sembra dare particolari vantaggi nella diagnosi delle anomalie fetali che si possono manifestare in caso di infezione congenita in quanto sono poco utili nella valutazione del danno da infezione fetale.
Discordante l'impiego sia di immunoglobuline specifiche (ZVIG) che di farmaci antivirali (Acyclovir). Alcuni consigliano l'impiego del ZVIG in caso di esposizione significativa e la sua efficacia sarebbe maggiore se assunta entro 10 giorni dal contatto. L'Acyclovir può invece essere indicato nelle donne in gravidanza con polmonite da varicella.

Il protocollo diagnostico-terapeutico si può riassumere così:
  1. Contatto della gestante con individuo affetto >>>Diagnosi Clinica e dosaggio anticorpi specifici (IgG e IgM anti-varicella)>>>se il soggetto è immune (IgG positive, IgM negative) si tranquillizza la paziente, se il soggetto è suscettibile (IgG e IgM negative) somministrare VZVG.
  2. Se vi è positività sierologica per prima infezione o sieroconversione prima della 20a settimana>>>Diagnosi Clinica>>>Controlli Ecografici alla ricerca di eventuali danni/anomalie fetali.
  3. In caso di sieroconversione nelle ultime due settimane somministrare Acyclovir alla gestante e immunoglobuline specifiche al neonato.
La anomalie potenzialmente rilevabili in epoca prenatale sono: ipoplasia arti, IUGR, microftalmia, microcefalia.

Accedendo al software diagnosi di questo sito (Diagnosi on-line), selezionando l'opzione "Parti da ..................", cliccando poi su "Seleziona", è possibile accedere al pannello Embriofetopatie da Agenti Infettivi.

Bibliografia
Borrelli AL et al. Medicina dell'età prenatale. Springer. 16:303-306. 2008
Qureshi F., Jacques SM: Maternal varicella during pregnancy: correlation of maternal history and fetal outcome with placental histopatology. Hum Pathol 27:19-195. 1996

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